АВА-терапия в работе с детьми с расстройствами аутистического спектра

*Самые основные термины желательно знать, тогда врачу будет легче помочь как самому больному, так и его близким. Кроме того, не стоит употреблять терминов, которые Вам недостаточно хорошо известны, лучше описывать ситуацию или состояние так, как Вы это понимаете.

Агрессия 

Ребенок дошкольного возраста только учится проявлять свои чувства. От него не ждут сдержанности, присущей взрослому. Дети учатся здоровой агрессии во время игры в «догонялки» и в отстаивании своих прав на игрушку, когда на нее претендует сосед по песочнице. Ребенок должен уметь защищать свои границы — для этого ему дана умеренная агрессия. 

У детей быстро меняется эмоциональный фон. Мирно играющая с куклой девочка может разозлиться на слишком резкую просьбу мамы убрать с пола конструктор. Одно мгновение — и кукла летит в сторону дивана. Это вариант нормы. Достаточно спросить у девочки, что она чувствует и почему она так поступила. Так родитель дает понять, что все эмоции ребенка для него важны и нужны — он не собирается ругать чадо за отрицательные чувства.

Насторожиться стоит, если агрессия чрезмерная. Есть разница: девочка не просто кидает куклу, а со злостью отрывает у нее конечности и бросает в маму, стоящую в дверном проходе. Сюда же — патологическая жестокость к животным и другим детям, особенно к тем, кто слабее. Если такое происходит не впервые, это повод обратиться к детскому психологу. Тем более, когда агрессия ребенка направлена к самому себе— бьет себя по голове руками или предметами, кусает руки, рвет волосы. 

Аномальная агрессия — один из симптомов психопатии. Именно такой диагноз поставили 13-летнему американцу, который умышленно нанес своей младшей сестре 17 ножевых ударов. Позже его мать вспомнила, что у мальчика были внезапные вспышки агрессии по отношению к близким. Люди с такой патологией личности не способны к эмпатии, действуют хладнокровно и расчетливо. Они могут быть опасны и нуждаются в психиатрической помощи.

Агрессия часто отражает нездоровые отношения в семье: ребенок делегирует полученные от родителей негативные эмоции питомцу или игрушкам, чтобы избавиться от неприятных душевных ощущений. Он может изображать поведение взрослых, играя в них, как в спектакле. Родители не всегда рефлексируют патологическую обстановку в семье, поэтому лучше записаться к специалисту, если они слышат знакомые фразы от ребенка.

СКАЗКА «РИКЕ И ВОЛШЕБНЫЕ СЛОВА»

Мальчик Рике жил в домике на берегу реки. Его семья состояла из пяти человек: папа Мариан, мама Родика, брат Кристиан и сестричка Корина. Рике был самым младшим в семье, и все его любили, но при этом постоянно обижались на него. Рике часто выходил на улицу расстроенный, думая, что его никто не любит.

Выйдя однажды с такими мыслями погулять, Рике увидел какого-то дедушку на лавочке и решил сесть рядом. Дедушка долго смотрел на него и спросил:

— Мальчик, почему ты обижен? — А кто бы не обиделся на моём месте? Мой брат не хочет играть со мной. — Почему? — Не знаю. Он играл в настольный хоккей и казался весёлым. Я подошёл и сказал: «Я тоже хочу поиграть. Уступи мне место сейчас же!». — И что он ответил? — Он обиженно посмотрел на меня и вышел из комнаты. Потом я подошёл к сестре и попросил, чтоб она дала мне жёлтую гуашь. — Дала? — Нет, она расстроилась и ушла в свою комнату. Я думал, что хоть мама поймет меня. Побежал на кухню и протянул руку, чтобы взять с доски морковку, которую она резала. А мама воскликнула: «Когда же ты наконец научишься хорошим манерам, ты уже большой!». Вот и вся история. Я не знаю, что делать. — Я знаю одно волшебное слово, которое тебе поможет. — Давай, расскажи быстрее! — Смотри, я сейчас тоже обижусь. Мне было бы приятнее, если бы ты сказал: «Расскажите, пожалуйста». — Да, вы правы, я совсем забыл об этом волшебном слове. Как думаете, если я буду использовать его дома, меня будут любить? — Уверен, что да. Когда ты подходишь к кому-то, сначала спроси: «Что делаешь? Можно и мне?» и лишь потом: «Дай и мне, пожалуйста» или «Разреши, пожалуйста». Смотри в глаза тому, с кем говоришь и улыбайся — так ты покажешь им свою любовь. Рике поднялся и побежал… Но вдруг услышал: — Ты забыл волшебное слово. Рике вернулся и, улыбаясь, сказал: 
— Спасибо. Дедушка улыбнулся: 
— На здоровье, беги домой и попробуй эти слова, только не забывай улыбаться. Придя домой, Рике зашел в комнату сестры: — Здравствуй! — Привет! – удивлённо ответила Корина. — Что ты делаешь? — Рисую пейзаж — сестра удивилась ещё больше. — Дай мне, пожалуйста, немного жёлтой краски, я хочу нарисовать солнце. — В коробке есть чистые кисточки — бери и садись рисовать рядом со мной. Скажи, если будет нужна помощь. Рике рисовал рядом с сестрой, они общались, и он был счастлив. На второй день Рике попробовал использовать волшебные слова с братом: — Привет, Кристиан! — Привет! – удивлённо ответил Кристиан. — Чем ты занимаешься? — Играю в настольный хоккей. Хочешь поиграем вместе? — Конечно, хочу. Спасибо за предложение! Братья играли несколько часов. Они были счастливы и смеялись. На их смех собралась вся семья. Рике был счастлив. Вечером, подойдя к маме он спросил: — Мама, можно мне кусочек айвы? — Конечно, солнышко. Ты чудесный ребёнок.

Читайте также:  10 лучших солнцезащитных кремов для детей

Мама была счастлива и поцеловала Рике в лоб. Терапевтические истории влияют на подсознание, но их всё равно важно обсудить с малышом после прочтения. Для этого родителям не нужно психологические образование.

Вопросы к этой истории:

  • 1 О ком говорится в сказке?
  • 2 Почему Рике обиделся?
  • 3 Кого Рике встретил на прогулке?
  • 4 Что Рике рассказал дедушке?
  • 5 Какие советы дедушка дал Рике?
  • 6 Какие слова волшебные?
  • 7 Как отреагировала семья на смену поведения Рике?
  • 8 Что бы ты изменил в сказке?

Дело в том, что ребёнок часто не хочет говорить о собственных проблемах. Но после прочтения он свяжет переживания героев со своим собственным опытом и, не осознавая этого, будет говорить от имени персонажей именно про себя.

Ухаживающие за больными

Ну и несколько слов о помощи для тех, кто ухаживает за больными. Здесь трудно давать конкретные рекомендации, ясно только одно: нельзя вставать в позицию ни спасателя, ни жертвы, нужно просто выполнять свой человеческий долг по мере сил и возможностей. Не забывайте про себя.

Любой человек, проживающий с больным и тем более ухаживающий за ним, испытывает громадный личный и эмоциональный стресс. Поэтому следует подумать о том, как Вы будете справляться с болезнью в будущем. Разобравшись, как следует в собственных эмоциях, Вы сможете более эффективно справляться как с проблемами больного, так и с Вашими собственными проблемами. Вам, возможно, придется испытать такие эмоции, как горе, стыд, гнев, смущение, одиночество и другие.

Для некоторых людей, ухаживающих за больным, семья является лучшим помощником, другим она приносит лишь огорчения. Важно не отвергать помощь других членов семьи, если они располагают достаточным количеством времени, и не пытаться нести подчас нелегкое бремя ухода за больным одному.

Если члены семьи огорчают Вас своим нежеланием помогать, или из-за недостатка сведений о данном расстройстве критикуют Вашу работу, Вы можете создать семейный совет для обсуждения проблем по уходу за больным. В частности, принять решение привлечь наемного работника, хотя бы на период времени, необходимый для Вашего отдыха и восстановления сил, и при необходимости, лечения.

И последнее. Не держите проблемы в себе. Ощутив, что Ваши эмоции являются в Вашем положении естественной реакцией, Вам будет легче справиться со своими проблемами. Не отвергайте помощь и поддержку других, даже если Вам кажется, что Вы их затрудняете. Даже сами психотерапевты (казалось бы, знающие, как максимально уменьшить стресс) часто имеют своего психотерапевта, и плохо тому врачу, который пренебрегает помощью своих коллег.

Информацию для Вас подготовил:

Аронов Павел Владимирович — врач-психиатр, психотерапевт, нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент. Врач ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.

Техника АВА-терапии

С одной стороны, техника АВА-терапии напоминает дрессировку: ребенка просят выполнить инструкцию, при правильном выполнении поощряют сладостями, а при неверном – наказывают. Но это только на первых этапах в случаях глубокого аутизма при низкой мотивации, когда другие методы не срабатывают, в дальнейшем материальные поощрения заменяют социальными, ласковые прикосновения, словесная похвала, переход к любимому занятию, концентрация внимания. Для облегчения понимания речи используют карточки PECS с изображением предметов обихода, действий.

В работе с детьми-аутистами очень важно придерживаться строгого распорядка дня. Жизнь «по схеме» на начальном этапе терапии облегчает освоение навыков и формирует социально-приемлемое поведение. Например, ребенок проснулся, у него на стене висит «маршрут» сегодняшнего дня в виде картинок: пойти в туалет, умыться, почистить зубы, переодеться, сесть за стол, позавтракать, убрать (помыть) посуду и т.п. Существует специальный сигнал для начала занятия, это может быть карточка (на первом этапе), таймер, визуальные часы, на следующих этапах ребенку достаточно строго сказать: «заниматься» или «играть». Говорить длинными предложениями с аутистами не нужно, поскольку они не могут усвоить большого количества информации, достаточно короткой фразы, сказанной директивным тоном. Важно при этом смотреть в глаза ребенку, фиксация взгляда – один из первых навыков, который должен усвоить ребенок с РАС, поэтом этот навык обязательно все время закреплять и довести до автоматизма.

Один из методов АВА-терапии – обучение отдельными блоками по четкому систематическому протоколу. Освоение каждого навыка делится на мелкие отдельные части, которые отрабатываются один на один с инструктором, которым может стать как специально обученный человек, так и родитель, и воспитатель в детском учреждении. На начальных этапах для эффективного вмешательства методы АВА-терапии нужно использовать 40-60 часов в неделю. На освоение какого-то одного навыка, например, приучение ребенка к горшку, может уйти много времени, от двух месяцев до полугода. Для начала нужно выяснить причину, почему ребенок мочится в штанишки, возможно причина физиологического характера, нервные импульсы не поступают, и ребенок не чувствует, что он мокренький. Здесь возможно потребуется медикаментозное вмешательство, а только потом воспитательные приемы. Методично нужно усаживать его на горшок, используя каждый раз при положительном результате пищевые поощрения.

Метод поведенческого анализа может успешно совмещаться с речевой терапией, с методом сенсорной интеграции, кинезиотерапией, с методикой альтернативной коммуникации и другими. АВА-терапия – это систематический подход к развитию и поддержке социально приемлемых форм поведения. Если же ребенок ведет себя нежелательным образом, то прикладной поведенческий анализ выявляет и поддерживает замещающий тип поведения. Например, если ребенок кусается, для начала нужно понять, почему он это делает. Если с целью привлечения внимания, то нужно заменить это нежелательное действие, показав карточку, например, с приветствием, на другой положительный тип поведения, который также привлечет внимание. Если своими укусами ребенок выражает агрессию, то нужно ему также дать почувствовать неприятные ощущения, например, крепко сжать запястье и сказать: «нельзя кусаться». Важно найти терапевта с подготовкой и опытом работы в области АВА-терапии, который поможет разобраться в каждом неадекватном поступке ребенка-аутиста.

Причины аутизма рассматриваются через призму разных теорий

Биологическая теория

В данной теории причиной появления аутизма выступает повреждение головного мозга. Ряд исследований показали, что мозг у детей с РАС имеет ряд структурных и функциональных особенностей.

Читайте также:  10 приложений для дошкольников, которые не стыдно иметь в телефоне

Генетическая теория аутизма

Данная теория предполагает, что аутизм может проявиться при ломкой хромосоме Х, а также при высокой степени мутации генов или генного полиморфизма.

Теория поствакцинального появления аутизма

Данная теория не имеет особого научного подтверждения. Предположительно, развитию аутизма предшествует интоксикация ртутью. Данная гипотеза подтверждена только наблюдениями родителей, которые прослеживается связь между вакцинацией и проявлением аутистических особенностей поведения ребёнка.

Теория нарушения обмена веществ

Появление активных черт поведения наблюдается при фенилкетонурии, мукополисахаридозе, гистедемии.

Опиоидная теория возникновения аутизма

В таком случае появлению аутизма предшествует, попадание в организм опиоидов, которые оказывают огромную нагрузку на нервную систему человека.

Частые провокаторы запоров:

  • смена характера питания
  • начало посещения детского сада
  • поездка с изменением режима
  • пребывание в больнице по любому поводу
  • неудобный туалет (на улице)

Часто запоры проходят сначала незамеченными, особенно если ребенок уже самостоятельно ходил на унитаз, выпадая из зоны контроля родителей. А ведь есть и детский сад, где родители обычно не могут ничего контролировать….

В итоге проблемы выявляется уже на этапе постоянно испачканных трусиков.

Удобно для оценки стула в разговоре с родителями и ребенком использовать специальную визуальную шкалу:

  • Амстердамская шкала детского стула AISS для самых младших, кто носит подгузник
  • Бристольская шкала для детей постарше

Дети лучше ориентируются по модифицированной Бристольской шкале mBSFS (там всего пять вариантов вместо семи в обычном взрослом варианте).

Другой источник путаницы — явление под названием парадоксальная диарея: более жидкие из-за воспаления в кишке каловые массы начинают обтекать каловые завалы. В итоге родители обращаются с жалобами на странный понос, который оказывается вовсе даже и поносом, а запором.

Причины неретенционного каломазания для врачей неясны, так как у таких детей объем кишки, чувствительность ануса, скорость движения кала по толстой кишке в норме.

Для врача очень важно как можно раньше понять тип каломазания — ретенционное или неретенционное.

От этого много всего зависит:

  • будет разный прогноз — неретенционное каломазание намного чаще проходит самостоятельно с возрастом
  • будет разное лечение (самое главное —помогут или не помогут слабительные)

Перед вами таблица из руководства International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, которая сравнивает оба вида энкопреза и облегчает жизнь врачу и пациенту.

Обращу ваше внимание на ультразвуковые признаки.

Обычно при запорах я на УЗИ почти никогда не хорошая, но не для этой ситуации.

Но в некоторых ситуациях, когда не получается сразу понять тип каломазания, можно отправить ребенка на УЗИ и проверить диаметр прямой кишки.

Если диаметр увеличен, то это явный намек, что без слабительных не обойтись.

Коррекция гиперактивности

Родителям важно контролировать с первых дней жизни малыша его развитие. Особенно в случае присутствия негативных факторов, сопровождавших вынашивание ребенка и его появление на свет.

Исключить СДВГ поможет бережное отношение к малышу в семье. В доме должна быть спокойная и благоприятная обстановка. Родителям не рекомендуется повышать на кроху голос, относиться к нему избыточно требовательно.

Важно с самых ранних лет формировать у малыша адекватную самооценку, хваля за мелкие успешно выполненные действия и спокойно обращая внимание на возможные совершенные ошибки. Они неизбежны, но на них не стоит избыточно акцентировать внимание, вызывая у малыша чувство вины. Ребенку важна поддержка старших во всех начинаниях. У него должен быть спокойный режим дня с соблюдением требований обязательного присутствия ежедневных прогулок с активными играми, помощь в контроле над гиперактивностью помогает формирование привычек в области правильного питания.

Такое бережное отношения требуется в отношении любого малыша, но исполнение таких коррекционных правил обязательно в семьях с гиперактивным крохой. Родителям важно регулярно обращаться к врачу для поведения диагностики. В случае наступления острых состояний, врач назначает комплекс корректирующих лекарственных средств. Назначать любые медицинские препараты могут только специалисты. Самостоятельная терапия в выборе курса лечения запрещена.